套取医保基金 成都两家定点医院被重处

　　取消社保定点资格，5年内不得申报追回骗取金额，处以1.5—3倍罚款

　　通过伪造外检报告、挂床、伪造病历等行为诈骗医保基金，青白江化机医院、成都科创医院这两家社保定点医院被取消了定点资格，同时追回违规金额，处以1.5—3倍罚款。

　　市人社局昨日召开新闻通气会，通报了我市首批被取消定点资格的两家民营医院的情况，并表示，下一步通过建立举报机制、联动机制、专项行动等方式，加大对医保基金的监管，营造全市人民共同维护我们合法权益的氛围。

　　处罚骗保

　　取消资格不准申报高额罚款

　　“青白江化机医院、成都科创医院由于被查实存在套取社保基金的情况，已经在今年的3月和5月，被取消了定点医院资格，并在5年内，不具备申报资格。”据市人社局副局长张钟庆介绍，这两家社保定点医院通过伪造病历、虚计费用、挂床、伪造外检等方式，套取医疗保险基金，分别涉及参保人员28名和69名，违涉及违规金额7.94万元和11.44万元。据悉，去年4月和今年1月，在接到人大代表和市民的投诉举报后，市人社局立即对两家医院展开了调查。经过繁琐、细致地取证等工作，在取得切实证据后，分别于今年3月和5月取消了两家医院的定点资格，并分别处以11.91万元和34.32万元的罚款。

　　“为了能套取医保基金，两家医院都下了很大工夫，比如伪造的病历，不非常仔细地看，还真看不出什么破绽。”张钟庆说，尽管如此，违规行为仍然逃不出执法人员的“法眼”，多部门联合执法让造假无所遁形。

　　专项整治

　　违规金额170.25万元全部追回

　　除了这两家定点医院外，全市还有上百家违规的定点医院和定点药店被处以暂停医疗保险业务、扣除责任保证金等处罚。

　　记者了解到，今年1—3月，我市人社部门会同卫生、医管、药监、医保等职能部门，在全市范围内深入开展了医保基金监管专项整治行动，共检查505家定点医疗机构和1002家定点零售药店，多数定点医疗机构和定点零售药店能够按照相关规定对广大参保人员提供服务，但也有一些定点医疗机构和定点零售药店还存在着各种各样的问题。

　　“在这次检查中，我们查处的定点医疗机构违规金额共计159.68万元，查处的定点零售药店违规金额共计10.57万元，并全部追回了违规资金。”张钟庆表示，针对检查发现的违规行为，相关部门对128家定点医疗机构、162家定点零售药店发出了责令限期整改通知书，对36家定点医疗机构、57家定点零售药店作出暂停医疗保险业务的处理，对27家定点医疗机构、44家定点零售药店予以处罚处理，对11家定点医疗机构扣除了责任保证金。

　　制度建设

　　将建立完善监督举报系统

　　“我们还将建立完善监督举报系统，让全市人民共同维护医保基金的安全。”张钟庆介绍，接下来市人社局将建立完善全市社保基金监督网络和监督举报系统，受理社保基金投诉举报，并对涉及社保基金管理的违规违纪案件及时进行查处。同时要定期和不定期地开展专项行动，一旦发现违规行为绝不手软，按照相关法律法规撤销定点医疗机构资格。

　　此外，要建立由市医改办、社保行政部门、社会保险经办部门、公安、财政、审计、卫生、医管、食药、监察、人行成都分行、检察院等部门参加的联席会议制度。在查处“两定”机构套取社保基金案件的同时，将处理意见函告同级卫生部门依法予以处理，对于涉嫌违法犯罪的，按有关规定移交公安机关。

　　【案例一】

　　青白江化机医院(2010年4月20日，原市劳动保障局接到群众来信：举报青白江化机医院使用“收卡住院”等手段骗取医保基金。接到举报后，原市劳动保障局立即组成了由局机关处室、市劳动保障监察总队、市医保局和青白江区劳动保障局、医保局参加的联合工作组，对化机医院诈骗医保基金的举报事项进行了调查核实。通过查阅病历、核对财务数据、资料以及回访病人等方式，查实该院在医保业务管理中存在收取参保人员医保卡、伪造住院病历等违规行为，涉及参保人员28名，违规金额7.94万元。按照属地化管理的原则，青白江医保局依据《成都市医疗保险服务协议书》的相关规定，于2010年5月17日暂停成都市青白江化机医院医保联网结算，解除其《医保服务协议》，追回了全部违规金额，并对其处以了1.5倍的罚款。青白江区人社行政部门也按照相关规定于今年3月底取消了该医院的定点医院资格。

　　【案例二】

　　成都科创医院(今年1月，市医保局接到市人大代表来信，反映成都科创医院存在违规骗取医保基金行为。市医保局对此高度重视，于当日暂停成都市科创医院医保联网结算，并会同市公安局、市劳动监察总队、青羊区医保局形成执法组，通过查阅病历、核对财务数据、询问相关工作人员以及回访患者等方式，查实成都科创医院存在瞒报缴费工资总额、伪造外检报告、挂床、虚计费用、伪造病历等违规行为，涉及参保人员69人、违规金额11.44万元。科创医院作为成都市医疗保险定点医疗机构，弄虚作假、伪造病历，套取医疗保险基金，严重违反了相关规定，为此市医保局决定：解除与该医院签署的《医保服务协议》，追回违规金额共计11.44万元，并对其处以了3倍的罚款共计34.32万元。同时，市人社行政部门于5月底取消了该家医院的定点医疗机构资格。本报记者裴睿